Корпоративный порталЧУ ДПО "Институт последипломного медицинского обра

ОСТРАЯ БОЛЬ В ГОРЛЕ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

Боль в горле (БГ) – одна из самых частых жалоб пациентов при обращении к терапевтам и врачам общей практики. Наиболее вероятными причинами ее развития являются инфекционные заболевания вирусной или бактериальной этиологии. Реже предпосылкой для болевых ощущений становятся микозы ротоглотки.

Болью в горле также могут сопровождаться злокачественные новообразования глотки, лейкозы, агранулоцитоз, периодонтиты, невралгия языкоглоточного нерва и ряд других патологических состояний.

Иногда воспалительные процессы в глотке и окружающих ее органах бывают вызваны воздействием неинфекционных факторов. К острой БГ могут приводить травмы, попадание в толщу задней стенки глотки или миндалин инородных тел, ожоги слизистой оболочки глотки, раздражение ее агрессивными жидкостями или пряностями.

Принципы дифференциальной диагностики

Первым шагом в постановке диагноза при БГ является тщательный сбор анамнеза, который позволяет выяснить время появления боли, ее динамику, связь с предшествующей травмой, контактом с инфекционным больным, переохлаждением и другими возможными неблагоприятными факторами. Необходимо уточнить также характер болевых ощущений: их силу, симметричность, локализацию, связь с глотанием, наличие чувства першения, распирания, парестезий, иррадиации в ухо, височную область, зубы. При осмотре оценивается гиперемия слизистой оболочки глотки, отечность, состояние небных миндалин, язычка и дужек, наличие налетов, высыпаний, язв.

Важными моментами в постановке диагноза являются также оценка общего самочувствия пациента, наличие или отсутствие у него лихорадочного синдрома, увеличенных лимфатических узлов, кожной сыпи. Для уточнения диагноза проводится общий анализ крови. А при подозрении на стрептококковую ангину или дифтерию необходима микроскопия мазка с поверхности задней стенки глотки и небных дужек.

Диагностика травматических, термических и некоторых других неинфекционных поражений слизистой оболочки глотки обычно сложности не представляет. Поэтому наиболее часто дифференциальная диагностика при боли в горле проводится между острым фарингитом различной этиологии и тонзиллитами, вызванными бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).

Симптомы острого тонзиллита

При стрептококковой ангине обычно наблюдаются сильная БГ, выраженный лихорадочный синдром, разлитая гиперемия на стенках глотки и отек небных миндалин, зачастую покрытых налетом.

Для катаральной ангины характерны гиперемия и увеличение небных миндалин, регионарный лимфаденит. При этом налеты отсутствуют, а в анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Катаральную ангину чаще всего приходится дифференцировать от вирусного фарингита. Диагноз ангины более вероятен, если у пациента на фоне БГ отсутствуют кашель и насморк, но отмечаются увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Фолликулярная ангина проявляется яркой гиперемией зева, миндалины отечные, в них видны нагноившиеся фолликулы беловато-желтого цвета величиной с булавочную головку. Температура тела держится на уровне 39–40°С. Пациентов беспокоят общая слабость, головная боль, боли в суставах и мышцах.

Лакунарная ангина характеризуется возникновением в устьях лакун миндалин бело-желтых налетов, которые могут иногда сливаться. Налеты снимаются, не оставляя кровоточащей поверхности, растираются между 2-мя шпателями. Также наблюдаются выраженный отек и гиперемия миндалин. Общие симптомы лихорадки и интоксикации схожи с таковыми при фолликулярной ангине или еще более выражены.

Острые фарингиты инфекционной этиологии

При фарингитах обычно отмечается гиперемия задней стенки глотки, дужек, миндалин. Известно, что около 70% фарингитов вызываются вирусами. Наиболее значимую роль в их возникновении играют риновирусы, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус. Для фарингитов вирусной природы не характерны налеты, а помимо БГ, часто отмечаются насморк и другие катаральные явления – чихание, заложенность носа.

Слабые БГ в сочетании с ринитом и кашлем на фоне нормальной или субфебрильной температуры и умеренной гиперемии зева наиболее характерны для фарингита риновирусной этиологии.

Наличие конъюнктивита, ринита, лихорадки, увеличения лимфатических узлов и умеренной БГ может говорить об аденовирусной инфекции. Боль в горле средней интенсивности, гиперемия зева без значительного увеличения миндалин, лихорадка выше 39°С на фоне выраженной интоксикации могут свидетельствовать о заболевании гриппом.

Рисунок 1

Фарингиты бактериальной этиологии встречаются реже. Наиболее значимыми их возбудителями являются БГСА (приблизительно в 15–30% случаев), стрептококки групп C и G, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae. Для стрептококковых фарингитов характерны выраженные боли в области глотки, увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов, ознобы, подъем температуры до 37,5–38,0°С и умеренные явления ухудшения общего состояния. Фарингиты, вызванные атипичными возбудителями и гонококком, часто протекают в стертой форме, без нарушения общего самочувствия.

Обострения хронического фарингита

Помимо острых респираторных инфекций, причиной болевых ощущений в горле часто становится обострение хронического фарингита. Под действием различных неблагоприятных факторов происходит постоянное раздражение задней стенки глотки, в ряде случаев ухудшается ее кровоснабжение. Слизистая оболочка становится истонченной, сухой, легко травмируется, нередко на ней отмечаются грануляции. Пациенты жалуются на чувство першения в горле, покашливание и умеренные болевые ощущения, особенно по утрам. Снижение защитных свойств и микротрещины приводят к тому, что в толщу слизистой оболочки легко проникают микроорганизмы из носа и полости рта, что усугубляет воспаление и приводит к усилению боли в горле.

Поэтому важным моментом становится выявление сопутствующих заболеваний и профессиональных вредностей. К примеру, такие часто встречающиеся заболевания, как аллергический ринит, ГЭРБ, создают предпосылки для формирования хронического фарингита, постоянного дискомфорта в горле и периодических болевых ощущений. При аллергическом рините свою лепту в изменение состояния глотки вносит заложенность носа. Вынужденное дыхание через рот приводит к пересушиванию слизистой оболочки, а использование сосудосуживающих капель – к ухудшению ее кровоснабжения.

Рисунок 2

При желудочно-пищеводном рефлюксе происходит заброс кислого агрессивного содержимого желудка в пищевод и в дальнейшем в глотку. Это приводит к повреждению и неспецифическому воспалению слизистой оболочки.

На обострения хронического фарингита часто жалуются люди, имеющие на работе постоянный контакт с пылью и агрессивными химическими веществами, а также представители «речевых» профессий: преподаватели, воспитатели детских дошкольных учреждений, дикторы.

При диагностике причин фарингита нужно учитывать и наличие вредных привычек. Курильщики и пациенты, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками, часто страдают атрофическим и субатрофическим фарингитом.

Другие причины воспалительных изменений в глотке

При столь высокой распространенности ангины, острых и хронических фарингитов следует помнить и о других инфекционных заболеваниях, проявляющихся воспалением задней стенки глотки и острой БГ.

При дифтерии на поверхности миндалин определяются налеты сероватого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями. Они могут распространяться на дужки, язычок, слизистую оболочку задней стенки глотки. При попытке удаления налетов слизистая оболочка кровоточит. Налеты не растираются, не растворяются в воде. В большинстве случаев дифтерия протекает с выраженной интоксикацией, может наблюдаться токсическое поражение сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

Боль в горле в сочетании с везикулезными высыпаниями на задней стенке глотки и слизистой полости рта характерна для поражения вирусом простого герпеса. Чаще всего истинная герпетическая ангина встречается в детском возрасте.

При герпангине, вызванной энтеровирусом Коксаки А, отмечается гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, язычка и миндалин, появляются мелкие папулы с красным венчиком размером 1–2 мм, превращающиеся в везикулы. Синдром интоксикации выражен умеренно, температура тела повышается до 38°С. Наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. Если на фоне БГ отмечается сыпь на коже и слизистых оболочках, необходимо исключить такие инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, краснуха.

При кандидозе глотки воспалительные явления выражены незначительно, слизистые оболочки слегка гиперемированы, но всегда наблюдаются множественные налеты белого или бело-серого цвета. Они чаще всего небольшого размера, точечные или островчатые, могут быть творожистыми, крошковатыми, обычно легко снимаются. Слизистая оболочка после их удаления может быть как гладкой, слегка гиперемированной, так и эрозированной и легкокровоточащей.

Кандидозное поражение слизистой оболочки особенно часто встречается на фоне иммунодефицитных состояний. В группу риска входят пациенты, постоянно использующие топические или системные глюкокортикоидные гормоны, лица, страдающие сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией.

Основные задачи терапии острых тонзиллитов и фарингитов:

·         уменьшение воспалительной реакции;

·         ликвидация возбудителя заболевания;

·         устранение болевого синдрома, дискомфорта при глотании, чувства першения в глотке и сухого кашля.

Лечение ангины и острых фарингитов

Лечение острой БГ проводится после установки диагноза с учетом причин воспалительного процесса. Врачам общей практики и терапевтам, как правило, приходится назначать лечение при ангине и острых инфекционных фарингитах.

Особенности выбора противовоспалительных средств

Для уменьшения болевых ощущений, отечности, чувства распирания в глотке при тонзиллитах и фарингитах в комплексном лечении традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они ингибируют синтез простагландинов, угнетая активность циклооксигеназы, влияют на кининовую систему.

Наиболее мощным действием в отношении воспалительных явлений в ротоглотке обладают активные ингибиторы синтеза простагландинов, такие как ибупрофен, диклофенак, флурбипрофен. Они превосходят по эффективности парацетамол и другие ненаркотические анальгетики, поэтому при БГ на фоне отечности задней стенки глотки, дужек, миндалин и язычка должны быть препаратами выбора.

Помимо НПВС, выраженным противовоспалительным эффектом обладает фенспирид. Его действие обусловлено блокадой Н1-рецепторов и снижением выработки ряда биологически активных веществ с провоспалительной активностью (цитокинов, простагландинов, лейкотриенов, свободных радикалов).

Системная этиотропная терапия тонзиллофарингитов

Целенаправленное уничтожение возбудителя инфекции при тонзиллофарингитах необходимо не во всех случаях. При неосложненных фарингитах вирусной этиологии, как правило, применяется симптоматическая терапия. Системная антибактериальная терапия показана только при остром фарингите или тонзиллите стрептококковой этиологии.

Целью антимикробной терапии в этих случаях является эрадикация БГСА и профилактика осложнений заболевания. Препаратами выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллиновые антибиотики (феноксиметилпенициллин, амоксициллин). Альтернативой им могут служить современные макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.). Для эффективной терапии необходимо раннее назначение антибиотиков и полноценный курс антимикробной терапии. По современным представлениям, для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии. Исключением является препарат азитромицин, который применяется в течение 5 дней.

Роль антимикробных препаратов местного действия

При острых неосложненных фарингитах нестрептококкового генеза возможно назначение местных антибиотиков и антисептиков. Применение препаратов с антиинфекционным действием предупреждает активацию патогенной бактериальной флоры и формирование вирусно-бактериальных ассоциаций, замедляющих выздоровление.

Из местных антибиотиков возможно назначение грамицидина С и фузафунгина. Грамицидин С является антибиотиком с бактериостатическим и бактерицидным действиями на стрептококки, стафилококки, пневмококки, возбудители анаэробной инфекции. Фузафунгин активен в отношении стрептококков группы A, стафилококков, пневмококков и некоторых других возбудителей инфекций верхних дыхательных путей. Преимуществом фузафунгина является ингаляционная форма выпуска. Мелкие частицы аэрозоля проникают в удаленные и труднодоступные отделы дыхательных путей, предупреждая распространение инфекции в нижележащие отделы дыхательных путей.

Топические лизаты в терапии фарингитов

В последние годы для местного лечения фарингита стали использоваться препараты, содержащие лизаты бактерий и грибковых инфекций, чаще всего вызывающих воспалительные процессы в глотке и полости рта. Средства этого типа действия активируют фагоцитоз, способствуют увеличению выработки иммунокомпетентных клеток, повышают содержание секреторного IgA и лизоцима в слюне. Они могут использоваться как при остром фарингите, так и при различных формах хронического фарингита. В ряде случаев, особенно при затянувшихся воспалительных процессах, их использование более эффективно, чем традиционные методы терапии с использованием антибактериальных препаратов. При необходимости лизаты можно сочетать с местными или системными антибиотиками, что способствует сокращению сроков выздоровления.

Комплексные антисептические средства в терапии тонзиллитов и фарингитов

Препараты для местной антисептической терапии могут иметь различную природу. Из синтетических средств наиболее часто используются хлоргексидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, амилметакрезол, спирты, соединения йода. Препараты также могут содержать природные антисептики, содержащиеся в экстрактах растений и продуктах пчеловодства, и факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, такие как лизоцим. Антисептики выпускаются в разных лекарственных формах: растворы для полосканий, аэрозоли для ингаляций, а также таблетки и леденцы для рассасывания.

NB.jpg

При этом антисептические вещества часто являются составными компонентами комплексных препаратов, в состав которых также могут входить средства для устранения дискомфорта в горле: эфирные масла, местные анестетики, дезодорирующие вещества. В ряд препаратов включается также аскорбиновая кислота, дефицит которой может уменьшать активность работы иммунной системы.

Комбинированные лекарственные препараты для лечения БГ обычно используются пациентами самостоятельно, без контроля врача. Между тем при выборе препарата должен учитываться его состав и возможные нежелательные побочные эффекты. Например, появились данные о возможном угнетающем действии хлоргексидина на макрофагальное звено иммунитета, что может ухудшать защитные свойства слизистой оболочки ротоглотки. Назначение ряда других антисептиков ограничивает их высокая аллергенность. Сюда относятся прополис и препараты, содержащие производные йода.

О.А. Мубаракшина,

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко