Корпоративный порталЧУ ДПО "Институт последипломного медицинского обра

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой клинико-гематологический синдром, характеризующийся дефицитом железа (Fe) вследствие различных патологических (физиологических) процессов. Среди всех видов анемий она наиболее часто встречающаяся, у женщин – в 30–90%, а у мужчин – до 80% случаев. Скрытый дефицит Fe в организме встречается у 19,5–30% женщин, а факторы развития ЖДА регистрируются у 50–80% пациенток.

Причины дефицита Fe в организме различны, это желудочно-кишечные кровотечения, телеангиэктазии и другие сосудистые аномалии, маточные кровотечения, кровоточащие опухоли, гематурия, кровотечения в замкнутые полости, эндометриоз и т.д. Часто ЖДА развивается, если хронические кровопотери сочетаются с пониженной секрецией желудочного сока, что приводит к снижению всасывания Fe, находящегося в пищевых продуктах (синдром нарушенного всасывания, целиакия, хронические заболевания ЖКТ: гастродуодениты, хронические энтериты, колиты; резецированный желудок и кишечник). Увеличение потребности организма в Fe наблюдается при росте организма, беременности и лактации. Нередко ЖДА развивается у детей на первом году жизни, если у матери в организме недоставало Fe. Иногда встречается у недоношенных детей, не успевших получить необходимое количество Fe от матери. Развитие ЖДА возможно в период полового созревания у девочек, рожденных от матерей с недостатком Fe. Другие причины – хроническая почечная недостаточность, гемосидероз легких.

От чего зависит всасываемость?

Всасываемость Fe определяется взаимоотношением 3 главных факторов: количества Fe в просвете тонкой кишки, формы его катиона и функционального состояния слизистой оболочки. Современный человек находится на смешанной диете, в среднем потребляет за сутки 10–20 мг Fe, главным образом в форме миоглобина и гемоглобина. Из них всасывается около 10% диетического Fe и примерно такое же количество его теряется из организма. Всасывание Fe осуществляется главным образом в 12-перстной кишке и начальной части тощей кишки. В желудке Fe освобождается от связи с белком. Под влиянием содержащейся в диете аскорбиновой кислоты трехвалентное железо (Fe3+), переходит в двухвалентную форму (Fe2+). В кислом содержимом желудка Fe2+ вступает в связь с мукополисахаридом, образуя большой железный комплекс. В просвете 12-перстной кишки из него образуются малые комплексы, которые состоят из Fe, аскорбиновой кислоты, лимонной кислоты, гексоз и некоторых аминокислот, в частности цистеина. При атрофии слизистой оболочки желудка понижается способность расщеплять диетический белок, что способствует возникновению дефицита Fe в организме. После расщепления гемоглобина и миоглобина в желудке освобождается гем. В 12-перстной кишке он подвергается действию панкреатических ферментов, которые препятствуют его полимеризации. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы всасывание гема слизистой оболочкой 12-перстной кишки резко нарушается из-за его быстрой полимеризации в слишком большие комплексы. Запасы Fe в организме при болезнях поджелудочной железы пополняются за счет небольших количеств гема, который всасывается в неизмененном виде.

Большая часть всосавшегося Fe быстро поступает в кровяную плазму, где связывается с трансферрином. Небольшая часть его связывается с апоферритином и сохраняется в клетке в виде мицелля. Это Fe теряется вместе со слущивающимися клетками кишечного эпителия. После поступления внутрь клетки гем расщепляется, а освободившееся из него Fe усваивается.

Симптомы ЖДА

NB3.jpg

Клинические симптомы ЖДА появляются по мере возрастания тяжести заболевания. К ним относятся: общая слабость, снижение работоспособности, головокружение и головная боль. Также одышка, обмороки, бессонница, сухость кожных покровов, изменение ногтевых пластин, значительные трофические изменения волос (истончение и выпадение), извращение вкусовых ощущений. Отмечается отчетливая «синева» склер. Возможны симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки ног.

Для диагностики ЖДА в клинической практике определяют показатели гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя и гематокрита. Основными критериями ЖДА являются: гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного Fe. О тяжести болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень ЖДА характеризуется снижением гемоглобина до 110–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжелая – 69 г/л и ниже. Для оценки запасов Fe в организме определяют уровень ферритина сыворотки. Для мужчин ферритин в сыворотке равен 30–40 мг/л, для женщин – 15–150 мг/л, при ЖДА – 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы Fe. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и плазмы.

Выбор препарата ЖДА

Ведущим компонентом лечебных мероприятий ЖДА является применение лекарственных пероральных препаратов Fe, чем достигается соизмеримая с парентеральным введением скорость восстановления гемоглобина с меньшим числом побочных эффектов.

При выборе препарата Fe и определении суточной его дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем Fe, но и на количество Fe2+, содержащегося в данном препарате, т.к. из ЖКТ всасывается только Fe2+. Поэтому требуемая суточная доза Fe2+ должна составлять 100–300 мг. Также препарат должен быть хорошо изучен, содержать достаточное количество Fe в сочетании с антиоксидантами, всасывание должно осуществляться в верхних отделах тонкого кишечника. Необходимо также наличие в препарате аскорбиновой и фолиевой кислот, усиливающих нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты нужен цианокобаламин, который является основным фактором при образовании ее активной формы. Дефицит этих веществ приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию Fe в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество трансферрина и ферритина, что значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и заметно повышает эффективность терапии ЖДА.

nazametky2.jpgВсем этим требованиям удовлетворяет комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма («Вёрваг Фарма», Германия), содержащий 100 мг сульфата Fe, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Данное ЛС является мультифакторным гемопоэтиком, который обеспечивает стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышение продукции эритроцитов путем роста красного костного мозга. Он обладает избирательно стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Препарат Ферро-Фольгамма содержит умеренное количество Fe, а также вещества, необходимые для формирования элементов крови, предотвращает появление избыточной концентрации Fe в желудке. Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны ЖКТ. Ферро-Фольгамма назначается по 1 капсуле 3 раза в день. Оптимальная тактика ведения больных ЖДА предполагает насыщающую и поддерживающую терапию препаратами железа (ПЖ). Длительность насыщающей терапии зависит от темпов прироста и сроков нормализации показателей гемоглобина, составляя в среднем 3–4 недели. Поддерживающая терапия показана в тех ситуациях, когда сохраняется или трудно-устранима причина дефицита Fe (меноррагии, беременность, патология кишечника). Женщинам, страдающим ЖДА на фоне меноррагий, после нормализации показателей гемоглобина рекомендуется поддерживающая терапия ПЖ в течение 5–7 дней после очередной менструации. Необходимо разъяснить больным важность поддерживающего лечения в связи с продолжающимися избыточными потерями Fe. Беременные с наличием ЖДА должны получать ПЖ до конца беременности в целях обеспечения адекватной потребности плода в Fe. В случаях назначения ПЖ в достаточной дозе на 7–10–й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3–4 недели от начала лечения. В ряде случаев сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6–8 недель. Иногда наблюдается резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные колебания нормализации гемоглобина могут быть обусловлены, с одной стороны, выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов Fe, а с другой – эффектом назначенного ПЖ (количество содержащегося Fe, биодоступность и др.). Также имеют значение некомплаентность больных, нерегулярность приема ПЖ, побочные эффекты.

Немаловажным фактором терапии ЖДА является диета, богатая белками, Fe и витаминами. Особенно полезны мясные продукты – из них всасывается 6% Fe, из яиц, рыбы – в 2 раза меньше, а из растительной пищи – только 0,2%. Часть растительных продуктов нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим показаны витамины: С, А, В1, В2, РР.

М.Н. Ковригина, М.Н. Мамедов,

ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития